top of page
irohakai
医療法人社団彩葉会
安行メディカルクリニック
病気の早期発見・治療から訪問診療まで地域の皆様に根ざした医療をおこなっていきます。
感冒や嘔気、下痢などの急性疾患から高血圧、糖尿病などの慢性疾患の治療まで
各種検査機器による病気の早期発見に努めます。
ホーム
ご案内
訪問診療
各種健診
予防接種
発熱外来
医師紹介
お知らせ
交通案内
健康診断問診票
姓
*
名
*
生年月日(西暦で入力してください）
*
年
月
月
日
あてはまるものすべてを選択してください
*
①血圧が高い
②糖尿病。または血糖が高い
③血中コレステロールや脂肪が高い
④心臓の病気または心臓の異常を指摘されたことがある
⑤痛風がある。尿酸が高い
⑥脳の病気になったことがある
⑦貧血がある
⑧骨粗しょう症がある
⑨お酒を飲む
⑩喫煙する。または過去に喫煙していた
妊娠している。または妊娠の可能性がある。
①～⑧で「はい」と答えた方はあてはまるものをすべて選択してください
定期的に医師の診察を受けている
薬を飲んでいる
⑨を選択された方は飲酒量を教えてください
⑩を選択された方は喫煙本数または喫煙していた時期を教えてください
今までに病気にかかったことや手術を受けたことがありましたら、 病名・手術名・そのときの年齢を教えてください
その他、健康のことでお困りのことがあればご入力ください
問診票を送信
bottom of page
