🚩　5月29日(金)　は　休診　とさせていただきます　🚩

健康診断問診票

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生年月日(西暦で入力してください）*

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あてはまるものすべてを選択してください*

①血圧が高い

②糖尿病。または血糖が高い

③血中コレステロールや脂肪が高い

④心臓の病気または心臓の異常を指摘されたことがある

⑤痛風がある。尿酸が高い

⑥脳の病気になったことがある

⑦貧血がある

⑧骨粗しょう症がある

⑨お酒を飲む

⑩喫煙する。または過去に喫煙していた

妊娠している。または妊娠の可能性がある。

①～⑧を一つでも選択されている方は、あてはまるものをすべて選択してください

定期的に医師の診察を受けている

薬を飲んでいる

お酒を飲まれる方は飲酒量を教えてください

喫煙する方・過去に喫煙していた方は喫煙本数と喫煙していた時期を教えてください

今までに病気にかかったことや手術を受けたことがありましたら、病名・手術名・そのときの年齢を教えてください

その他、健康のことでお困りのことがあればご入力ください

〒334-0051　川口市安行藤八418

☎ 048-291-3568

Fax 048-291-3569

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安行メディカルクリニック